TİROİD NEDİR?

Tiroid bezi boyun ön kısmında adem elması olarak da tanımlanan gırtlak çıkıntısının hemen altında yerleşik bir organdır. Kelebek, şeklindeki bezin iki lobu ve bunları birleştiren köprü şeklinde (İstmus) bir kısmı vardır. Yapısındaki foliküler hücrelerden (tirosit), gelişme ve büyüme için gerekli tiroksin ve triiodotironin olmak üzere tiroid hormonları, parafoliküler hücrelerden de kalsitonin olarak bilinen hormon salgılanır.

Tiroid hormonlarının metabolizma, gelişme, büyüme gibi fizyolojik olaylar üzerinde önemli etkileri vardır. Yeni doğan ve ergenlik çağındaki çocuklarda beyin gelişimi için yeterli tiroid hormon yapımı hayati önem taşır. Kalsitonin etkileri ile ilişkili oldukça geniş bir tablo tarif edilmiştir. Ancak açıkça bilinen kalsiyum ve fosfor metabolizmasında oynadığı roldür. Kalsitonin kemik ve böbrekleri etkileyerek kan kalsiyum düzeyini düşürür.

Tiroid hormonları sadece tiroid bezde yapılabilir iken kalsitonin akciğer ve bağırsaklar gibi organlarda da üretilebilmektedir. Bu nedenle tiroid bezin tamamının çıkartılması gerektiğinde tiroid hormon desteği gerekli olduğu halde kalsitonin ihtiyacı söz konusu olmaz.

TİROİD NODÜLÜ NEDİR?

Tiroid nodülüne yaklaşım nasıl olmalıdır?

Nodül tiroid bez normal parenkimi-bez yapısı içerisinde bulunan ancak parankimden farklı bir lezyondur. Tiroid nodülü toplumda oldukça sık rastlanan bir durumdur. Nodül ile birlikte olan guatrlar (nodüler guatr, multinoduler guatr) tüm dünya ülkelerinde en sık rastlanan endokrin hastalıktır.

Tiroid kanserli hastaların % 70-90 kadarının tiroid nodülü ile başvurmalarına karşın bu nodüllerinin ancak % 5-10 gibi düşük bir kısmının kanser ile ilişkili olması, gereksiz cerrahi girişimlerden kaçınmak için, doğru tanımanın ne kadar önemli olduğuna işaret etmektedir. Muayene sırasında elle tesbit edilemeyen ancak US veya başka görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen nodüller insidentaloma veya rastlantısal olarak saptanmış nodül olarak tanımlanırlar. Bunlar da palpe edilebilen nodüller ile aynı derecede malign olma riski taşırlar. Genel olarak 1 cm'den büyük nodüller incelenir. Bir cm'den küçük nodüllerden de US özellikleri malignansiye işaret eden nodüller değerlendirmeye alınır. Yine tiroid kanseri açısından risk taşıyan hastalar; birlikte boyunda lenfadenopati olan, boyuna radyasyon almış, yakın akrabalarında tiroid kanser hikayesi olan hastalarda saptanan nodüller 1 cm'den küçük de olsalar mutlaka değerlendirilmelidir. PET tarama ile saptanmış tiroid nodüllerinde de kanser olasılığı yüksektir ve bu nodüller mutlaka değerlendirilmelidir.

Tiroid bez patolojisi ile gelen hastada klinik değerlendirme kapsamlı bir hikaye alınması ve fizik muayene ile başlar. Tıp alanındaki hızlı gelişmelere rağmen hikaye ve fizik muayene tiroid hastalıklarının tanınmasında ve cerrahi uygulanması gereken hastaların belirlenmesinde hala en önemli ve en ucuz adımlardır.

Hastanın yaşı önemli bir özelliktir. Kanser açısından 15 yaş altındakiler ve 60 yaş üzerindeki hastalar risk grubu içerisindedirler. Çocuklarda tiroid nodülü son derece nadirdir, bu nedenle bu yaşlarda tiroid bezinde nodül varlığı büyük bir ihtimalle tiroid kanserine işaret etmektedir. Tiroid hastalıklarının büyük bir kısmı kadınlarda daha sık görülmekte olup kırk yaş üzerindeki erkek hastalarda tiroid nodülü saptandığında kanser olasılığı akla getirilmelidir.

Hastalığın başlangıcı, gelişimi sırasındaki değişiklikler ve özellikle büyüme hızı önemli parametrelerdir. Uzun süreden beri büyüklük ve kıvamında bir değişiklik olmadan var olan guatrlarda kanser gelişmesi olağan değildir. Buna karşılık uzun süreden beri mevcut bir nodülde son zamanlarda gözlenen bir büyüme, özellikle de yaşlı veya ailede tiroid kanseri olan ya da çocukluk çağında radyasyona maruz kalmış hastalarda, şüphe ile karşılanmalıdır.

Radyasyona maruz kalma tiroid patolojisi açısından son derece önemli bir başka özelliktir. Bu çocukluk çağında benign veya malign bir patoloji, ileri yaşlarda lenfoma vs nedeniyle baş boyun bölgesine radyoterapi uygulanması nedeniyle olabileceği gibi, nükleer silahlar veya nükleer reaktörler ile ilgili kazalardan sonra oluşan radyasyon sızıntısı ile de ilişkili olabilir. Tiroid patolojisi açısından pozitif aile hikayesi ve özgeçmiş mutlaka sorgulanması gereken bir diğer husustur. Ses kısıklığı, nefes darlığı, balgamda kan, kanlı kusmuk olup olmadığı araştırılmalıdır. Fizik muayenede; tiroid bez, boyun lenf nodları ve ses tellerinde felç olup olmadığı mutlaka değerlendirilmelidir. Tiroid bezde saptanan kitlenin özellikleri; sertlik, kitlenin tiroid bez içine veya çevre dokulara yapışık olup olmadığı belirlenmelidir. Bu bulguların varlığı kanser olasılığını akla getirecektir.

Tiroid nodülü saptanan hastada ilk yapılacak tetkik serum TSH ölçümüdür. TSH normal ise tiroid ve boyun ultrasonu (US) ile devam edilir, klinik ve US bulgularına dayanılarak ve yine US rehberliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılır. TSH düşük ise T3, T4 bakılır ve nodülün aşırı hormon üreterek zehirli bir guatra neden olup olamayacağını araştırmak üzere sintigrafi yapılır. Aşırı hormon üreten sıcak nodüller nadiren kanser ile birliktedir.

Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde İnce İğne Aspirasyon Biyopsisinin(İİAB) yeri nedir?

İİAB, tiroid nodüllerinin ele alınması protokolünde Hikaye, TSH ölçümü ve US dan sonraki altın adımdır. Doğruluk oranı yüksek ve pahalı olmayan bir inceleme şekli olması diğer önemli özellikleridir

Tiroid hormonları sadece tiroid bezde yapılabilir iken kalsitonin akciğer ve bağırsaklar gibi organlarda da üretilebilmektedir. Bu nedenle tiroid bezin tamamının çıkartılması gerektiğinde tiroid hormon desteği gerekli olduğu halde kalsitonin ihtiyacı söz konusu olmaz.

İİAB sonuçları ve bunların kanser olasılığı açısından ne anlama geldiği aşağıda gösterildiği gibidir.

FNA patolojik tanım	Kanser olma riski
Benign (İyi huylu)	< % 1
Tanısal değil, yetersiz materyel	% 1-4
Önemi tanımlanamayan atipi	%5-10
Foliküler tümör şüphesi	%15-30
Hurthle tip Foliküler tümör şüphesi	%15-445
Kanser şüphesi	%60-75
Kanser	%97-99

Tanısal olmayan (yetersiz) sitoloji tanı konulabilmesi için yeterli materyelin elde edilemediği örnekleri ifade eder. Böyle bir durumda İİAB, US eşliğinde tekrar yapılmalıdır. Tekrarlanan biyopsilere rağmen yetersizlik devam edebilir ki bu durumda % 7 ihtimal ile kanser olma riski vardır. Bu durum solid bir nodül için söz konusu ise cerrahi kuvvetli bir şekilde gündeme getirilmelidir.

Biyopsi sonucu kanser, kanser şüphesi, Hurthle tip foliküler tümör şüphesi olarak bildirilirse cerrahi gündeme gelir. Sitoloji raporu foliküler tümör olarak bildirilmiş ise ve daha önce yapılmamış ve özellikle de TSH normal sınırın alt düzeyinde ise tiroid sintigrafisi düşünülebilir. Eğer kendi başına aşırı hormon üreten bir nodül gözlenmez ise cerrahi (total lobektomi veya total tiroidektomi) düşünülmelidir. Önemi tanımlanamayan (Undetermined) atipide ise kanser olasılığı % 5-10 dolayında olmasına karşılık, erkek cins, 4 cm den büyük nodül, yaşlı hasta gibi özellikler kanser olasılığının artması nedeniyle cerrahi yapılmasını gündeme getirecektir.

Sitolojik inceleme sonucu benign olarak rapor edilirse daha ileri tetkik veya cerrahi rutin olarak gerekmez. Bununla birlikte İİAB sonuçlarındaki % 5 dolayında olan yalancı negatiflik (Kanser varken iyi huylu olarak raporlanabilmesi) oranları göz önüne alındığında benign sitolojiye rağmen bu hastaların takip edilmesi gerekecektir. Nodülün takip süresinde büyümesi tek başına kanser oluşumuna işaret etmez ancak biyopsi yapılması için bir endikasyon oluşturur. Nodül büyüklüğünün belirlenmesi US incelenmesinde palpasyona oranla daha doğru olacaktır . Nodül hacmindeki % 50 artış anlamlı kabul edilir ve tekrar biyopsi yapılmasını gerektirir.

Çocukluk çağında tiroid nodüllerine yaklaşım (TSH, US, İİAB)yetişkinlerde olduğu gibidir. Ancak bu yaşlarda İİAB yapılmasında zorluklar yaşanabilecektir.

Gebelik esnasındaki saptanan tiroid nodüllerine yaklaşım Tiroid hastalıklarının ve nodüllerin kadınlarda daha fazla görülmesi nedeniyle gebelik çağındaki kadınlarda tiroid nodülü gözlenmesi de sık rastlanabilecek bir durumdur. Yaklaşım gebe olmayan kadınlarda olduğu gibidir. Tek fark gebelerde sintigrafi ve diğer radyoizotopların kullanımı kontrendikedir-yasaktır. Tiroid nodülü olan ve hormon düzeyi normal veya azalmış gebelerde İİAB yapılmalıdır. Baskılanmış TSH saptanan gebelerde İİAB sintigrafi yapılabilecek olan doğum ve laktasyon dönemi sonuna ertelenebilir.

Gebelik döneminde saptanmış nodülden yapılan İİAB sonucu kanser olarak rapor edilir ise cerrahi önerilir.

Gebeliğin erken dönemlerinde sitolojik olarak papiller tiroid kanseri (PTK) olduğu saptanmış nodül sonografik inceleme ile takip protokolüne alınmalı ve eğer gebeliğin 24. Haftasına kadar daha önce bahsedildiği oranlarda büyüme gösterirse cerrahi bu noktada yapılmalıdır. Eğer büyüme olmaz veya ikinci trimesterde saptanırsa, cerrahi doğum sonrasına ertelenebilir.

Bazı otörler İİAB sonucunda şüpheli veya kesin PTK tanısı konulmuş gebe kadınlarda cerrahi doğum sonrasına ertelenmiş ise tiroid hormonu verilerek TSH baskılanmasını önermektedir.

Multinodüler(birden fazla nodül ihtiva eden) guatr-MNG'li hastalarda yaklaşım

Tek bir nodül yerine birden fazla nodül olan multinodüler guatr (MNG) lı hastalarda da kanser riski soliter nodül ile olan hastalıkla aynıdır. Bu hastalarda yaklaşım da tek fark birden fazla olan nodüllerden hangisinden İİAB yapılacağına karar verebilmektir. Sadece dominant veya en büyük nodülün örneklenmesi mevcut bir kanserin gözden kaçırılabilmesine yol açabilecektir. Bu nedenle örneklenecek nodülün US bulgularına dayandırılması ve şüpheli bulgularla olan nodül veya nodüllerin örneklenmesi en doğru yaklaşım olacaktır. TSH nın normalin altında veya normal sınırların alt düzeylerinde olduğu hastalarda tiroid sintigrafisi yapılması yararlı olacak böylece varsa örneklenmesi gereken az fonksiyon yapan (soğuk nodül) veya normal fonksiyon gören nodül veya nodüller belirlenebilecek ve daha sonra US rehberliğinde özellikle de şüpheli sonografik bulgular belirlenen nodüllerden örnek alınabilecektir. Hiçbir nodül sonografik olarak şüpheli bulunmamış ise kanser olasılığı azdır ve bu durumda en büyük nodülün örneklenmesi ve diğerlerinin muntazam aralıklar ile yapılacak US incelemeleri ile takibi uygun olacaktır.

TİROİD CERRAHİ

Cerrahi, tiroid hastalıklarının özellikle de kanserlerinin tedavisinde oldukça uzun zamandan beri ve yaygın olarak uygulanmasına karşın, günümüzde halen tartışılan bir konudur. Tartışmaların yoğunluğu tiroid beze uygulanacak rezeksiyonun boyutları ve özellikle diferansiye tiroid kanserlerinde boyuna yaklaşım üzerindedir. Tartışmaların kaynağında, bir taraftan diferansiye tiroid tümörlerinde iyi prognoz(seyir), nükslere ve metastatik yayılımlara rağmen yüksek yaşam oranları diğer taraftan oluşabilecek ciddi komplikasyonlar yatmaktadır.

TARİHÇE

İlk başarılı tiroidektominin İspanya’ da 936–1013 yıllarında yaşamış Arap asıllı hekim Abu Al-Kasım Al-Zahravi tarafından yapıldığı bildirilmektedir. Zamanının en iyi hekimlerinden biri olarak bilinen ve batılılar tarafından Abulcasis olarak isimlendirilen Al-Zahravi üç cildi cerrahi ile ilgili olmak üzere otuz ciltlik “Al-Tasrif” olarak bilinen tıbbi ansiklobediyi yayınlamıştır. Kitabında özellikle baş boyun cerrahisi ve diş cerrahisi ile ilgili olmak üzere çeşitli cerrahi teknikler, kendi geliştirdiği aletler ile katgüt ve pamuk ipliğinden dikiş materyelleri tanımlanmıştır. Ancak çalışmaları daha sonra unutulmuş, yüzyıllarca tiroid cerrahisinde bir ilerleme olmamıştır. Ondokuzuncu yüzyılın ortalarına kadar tiroid cerrahisi, nodüllerin basit enükleasyonu, kısmi rezeksiyonlar ve arter bağlanmaları şeklinde yapılmakta olup, mortalite oranı % 50 dolayında idi. Fransız Tıp Akademisi 1850’ li yıllara kadar tiroidin cerrahi olarak çıkartılmasını yasaklamıştı. Cerrahide yeni atılımların yapılabilmesi, eter anestezisi, antisepsi kavramı ve cerrahi aletlerin özellikle hemostatların tarif edilmesi ile 19. yüzyılın son çeyreğinde mümkün olabilmiştir. Avusturya, Viyana’ dan Billroth tiroid cerrahisinde bir lider olarak ortaya çıkmış, hastalar ve hekimler Avusturya’ ya akın etmeye başlamışlardır. Billroth’ un katkısı ile mortalite oranı % 8’ lere düştü. İlk zamanki derslerde bile rekürren sinirin belirlenmesi, korunması ve yaralanmaması gereği çok kesin bir şekilde ifade edilmişti. Bezin total olarak çıkartılmasının tetaniye yol açacağı vurgulanmıştı. Konuya en büyük katkı Bern’ den Theodor Kocher’ den geldi. Kocher’ in öğrencileri problemlere çözüm bulabilmek için laboratuara girdiler. Kocher, in çabaları ile mortalite oranı 1889’ larda % 2,4’ e, yüzyılın sonunda da % 0,18’ lere düşmüştür. Tüm dünyaca bilinen kliniğinde, ölüm tarihi olan 1917 yılına değin 5000 den fazla hasta tedavi görmüştür. Kocher, total tiroidektominin miksödem olarak adlandırılan ve ölümcül seyredebilen bir tabloya neden olduğunu ve bu nedenle guatr tedavisinde subtotal tiroidektomi yapılması gerektiğini bildirdi ve bu bulgusu nedeniyle 1909 yılında Nobel ödülüne layık görüldü. Bu iki büyük cerrahın öğrencilerinden Amerikalı Halsted, John Hopkins hastanesinde kendi tekniğini geliştirdi. Daha sonraları Minnesota’ dan Charles Mayo ve Cleveland-Ohio’ dan George Crile esas olarak tiroid hastalıklarını tedavi için enstitüler kurdular.

Cerrahi Teknik

Tiroid bezi hastalıklarının tedavisinde uygulanan cerrahi işlemler; kitle eksizyonu, parsiyel tiroidektomi, istmusektomi, subtotal tiroidektomi, bilateral subtotal tiroidektomi, total lobektomi+istmusektomi veya hemitiroidektomi, totale yakın tiroidektomi ve total tiroidektomi olarak sayılabilir.

Tiroid bezde uygulanan cerrahi girişimler

Tiroid cerrahisinde; malignansi-kanser veya birden fazla nodül olasılığı, bazen frozen ile tanı konulamaması ve yeniden operasyonda artan komplikasyon riski göz önüne alındığında yapılacak en küçük cerrahi girişimin ipsilateral total lobektomi + istmusektomi olması gerektiği görülecektir. Bu girişim totale yakın ve total tiroidektominin de temelini oluşturur. Bir taraf lobun tamamının istmusun ortadan kesilerek birlikte çıkartılması işlemi hemitiroidektomi olarak isimlendirilir. Kanaatimizce bu işleme istmusun tamamını ilave etmek uygun bir yaklaşım olacaktır.

Deneyimli ellerde bu felsefe ile yapılacak tiroidektomi minimal morbidite-komplikasyon ve mortalitesi-ölüm olan bir cerrahi girişimdir. Bu sonuca ulaşabilmek için kapsamlı bir cerrahi öncesi değerlendirme, doğru endikasyon, uygun anestezi ve uygun cerrahi esastır.

Cerrahiden önce tüm hastalar RLS(ses teli siniri) yaralanması, tiroid ve paratiroid yetmezlik oluşabileceği konusunda uyarılmalıdır. Uzun süreli hatta hayat boyu, replasman tedavisine gereksinim olabileceği mutlaka belirtilmelidir. RLS’ ye olabilecek bir hasarla ilgili olarak ortaya çıkabilecak medikolegal konular dikkate alınarak tüm hastaların ameliyat öncesi dönemde mutlaka vokal kord(ses teli) muayenelerinin yapılmış olmasına dikkat edilmelidir. Hastalar cerrahi girişim öncesi genel sağlık açısından değerlendirilmeli, hormonal açıdan ötiroid-normal durumda olmalıdırlar.

Tiroid bez, trakea(hava yolu), RLS ve paratiroidler korunarak bunların üzerinden ayrılarak çıkarılır. Kanama kontrolü konusunda titiz davranılması, dokulara gereken hassasiyetin gösterilmesi ve kaliteli dikiş materyelleri kullanılması önemlidir. Tiroid yatağında anahtar oluşumlar; RLS, arka asıcı bağ (Berry ligamanı), alt tiroid arter ve paratiroid bezlerdir. Özel olarak cerrahi alet gerekmez. Ancak bazı durumlarda büyütücü gözlük veya mikroskop, bipolar koagülatör ve sinir stimülatörü yararlı olabilir.

Tiroid cerrahisinde ne tür anestezi kullanılır?

Endotrakeal tüp konularak uygulanacak genel anestezi en sık başvurulan anestezi şeklidir. Bu şekilde cerrahi manipülasyonlara bağlı bası ve laringeal spazm gibi olayların gelişmesi önlenebilecektir. Büyük bası yapan veya retrosternal guatrlarda laringotrakeal deviasyon nedeniyle entübasyonun zor olacağı düşünülmemeli, hemen daima entübasyon bu hastalarda da mümkündür.

Lokal anestezi direkt infiltrasyon veya iki taraflı servikal blok veya her ikisi birden uygulanarak ve sedasyon ile sağlanabilir. 1900’ lü yılların başlarında genel anestezi ile ilgili ciddi riskler nedeniyle sık uygulanan bu yaklaşım bu tür uygulamaların giderek daha emniyetli duruma gelmesiyle birlikte tiroid ameliyatlarının genel anestezi altında yapılması rutin bir uygulama olmuştur.

TİROİD CERRAHİSİ HANGİ AŞAMALARDAN OLUŞUR?

1-Hastanın uyutulması, uygun pozisyon verilmesi ve ameliyat sahasının hazırlanması

Hasta ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yatırılır. Genel anestezi altında yapılacak cerrahi girişimde, endotrakeal tüp konularak genel anestezi uygulanmasını takiben, boyun arkaya doğru ekstansiyona getirilerek tiroid bezin öne ve yukarıya doğru belirginleşmesi sağlanır. Omuz altlarına bir rulo konulur ve baş arkasına konulacak desteklerle sabitleştirilir. Tüm yüz, boyun ve göğüs dezenfektan solüsyon ile silindikten sonra steril olarak örtülür

Hasta oturur pozisyonda iken insizyon belirlenir. Endotrakeal tüp tatbik edilerek genel anestezi ile uyutulan hasta sırt üstü yatırılarak, boyun arkaya doğru uzatılarak tiroidin öne ve yukarıya doğru belirginleşmesi sağlanır. Omuz altına rulo konulur ve baş desteklenir. Cerrahi saha silindikten sonra steril olarak örtülür

2-İnsizyonun(cerrahi kesi) belirlenmesi

Kolar (yakalık tarzında) insizyon daha önce belirlenmiş olan kısımda her iki tarafta simetrik olmak üzere yapılır. Klasik Kocher insizyonu krikoid kıkırdağın 1 cm altından geçen cilt kırışığına uygun ve orta hatta göre simetrik 5–6 cm uzunlukta bir insizyondur. Alt insizyonlarda daha geniş ve belirgin skar oluşma eğilimi söz konusudur. Büyük guatr, malignansi-kanser, kısa kalın yağlı boyun, başa yeterli ve uygun pozisyon verilememesi ve aşağı lokalizasyonlu tiroid bezi söz konusu olduğunda insizyonun uzatılması(daha uzun bir kesi) gerekebilir.

Boyun diseksiyonu(boyundaki lenf bezlerinin alınması işlemi) yapılacak ise veya daha sonra karar verilirse bu insizyonu-kesiyi mastoid (kulak arkası) tepeye doğru yukarı uzatarak bir apron flep(yakalık şeklinde) oluşturmak uygun bir yaklaşım şeklidir.

3-Cilt kesisi, üst ve alt fleplerin oluşturulması

Standart insizyon cilt, cilt altı dokular ve platizma kasını içerecektir.

Takiben platizma ile altındaki dokular arasında plan oluşturulur. Bu amaçla üst flep kaldırılması

Daha sonra alt flep suprasternal çentiğe kadar aynı planda ve aynı şekilde kaldırılır. Doğru planda çalışılıyor ise alt ve üst fleplerin oluşturulması aşamasında kayda değer bir kanama olmaz

Alt flep suprasternal çentiğe kadar kaldırılır

4- Orta hat rafesinin açılması ve tiroid lobunun ortaya konması

Sternohyoid kaslar(tiroid bez önündeki şerit kaslar) arasında olmak üzere derin fasya orta hatta suprasternal çentikten tiroid çentiğine kadar insize edilir.

Daha sonra sternotiroid kas künt ve keskin diseksiyonla tiroid fasyası üzerinden dikkatli ve titiz bir şekilde kaldırılarak tiroid bez ortaya konur. Bir taraf total lobektomi+istmusektomi planlanan hastalarda karşı taraf strep kas(tiroid önü şerit kaslar) diseksiyonuna gerek yoktur.

5- Rekürren sinirin(ses teli siniri) bulunması(RLS)

Eğer cerrahın yaklaşımı tüm vakalarda önce RLS’ nin bulunması şeklinde ise sinir bulunup ortaya konmadan karotid kılıftan orta hatta doğru uzanan orta tiroid ven dışındaki hiçbir oluşum kesilmemelidir. Ancak; büyük hacimli retrosternal guatrlar, revizyon cerrahisi, çevre dokulara invazyon yapmış malign lezyonlar da ilk adımda sinirin ortaya konulması mümkün olmayabilecektir.

Tiroid cerrahisi için RLS(ses teli siniri) anatomisini iyi bilmek gerekir. Tiroid kapsülü üzerinde çalışılır ise sinire zarar verilmeyeceği şeklindeki inanış yanlıştır. RLS’ nin belirlenmesi bu sinirin seyri boyunca yer almış olan paratiroidlerin korunabilmesi için de gereklidir. Sık gözlenen anatomik nörovasküler(sinir-damar) varyasyonlardan dolayı tiroid ve paratiroid cerrahisi sırasında sinirin belirlenebilmesi için çeşitli yollar tarif edilmiştir . Sinirin bulunması işlemi üç değişik şekilde olabilir.

Sinirin ortaya konulmasında en sık kullanılan yaklaşım alttan bulunmasıdır. Bu yaklaşımda sinir Simon üçgeninde (toraks girişinde trakea, karotid arter ve tiroid bez tarafından yapılı olan üçgen) aranır yani alt kısımda bulunur ve seyri boyunca larinkse girene kadar takip edilir

Üçgen içerisindeki fibröadipoz dokular künt diseksiyonla ayrılarak reküren sinir bulunur (beyaz ok)

Normal olduğunda RLS’ nin belirlenmesi ve ortaya konulması son derece kolaydır. Sinir karakteristik olarak beyaz ve parlaktır. Dikkatli bir muayene her bir trakea segmentine ayrılan sinir kökcüklerinin görülebilmesini de olanaklı kılacaktır. Sinirin bulunmasının zor olacağı düşünülen olgularda veya az deneyimli cerrahlar sinirin belirlenmesi için sinir stimülatörü kullanabilir

Tipik olarak sinirin üzerinde ufak bir damar sinirle beraber devam etmektedir. Sinir palpasyonla hissedilmekten öteye mutlaka gözlenmelidir. RLS’ nin sağ tarafta üçgene yaklaşık olarak 30 derecelik bir açı ile oblik olarak girdiği unutulmamalıdır.

Sinir üzerindeki dokular kesilerek yukarı doğru ilerlenir

Komşu lenf nodları veya tiroid patolojileri, RLS anatomisini bozmuş olabilecek ve sinirin klempe edilmesi(cerrahi aletle tutulması), bağlanması veya kesilmesi riskini artıracaktır. Normal anatomik lokalizasyonda sinir gözlenemediğinde özellikle sağ tarafta nadir olarak bulunabilen non-reküren sinir ihtimali akla getirilmeli ve bu vakalarda dıştan içe doğru diseksiyonla sinir aranmalıdır. RLS bulunmasında ikinci yol olarak tarif edilen bu şekildeki yaklaşım, büyük hacimli retrosternal guatrlarda, revizyon cerrahisinde, ekstratiroidal yayılmış malignansilerde de gerekli olabilecek bir girişimdir. Lateral yaklaşım olarak bilinen bu yaklaşım şeklinde yine ilk olarak orta tiroid ven etrafından döndürülecek iplikler ile bağlanarak kesilir, böylece tiroidin yatağından mobilizasyonu mümkün olur. Sinirin inferior tiroid arterle olan ilişkisi lokalizasyonu için anahtardır. Arter karotid kılıfın altından tiroidin arka yüzündeki girişine kadar takip edilir. RLS ve üst paratiroid bezi görebilmek için areoler doku künt disseksiyonla ayrılır. Paratiroidi besleyen damarlar RLS’ nin gözlemlenmesi için yapılan diseksiyon sırasında görülürler. Tümör rezeksiyonunu engellemiyor ise paratiroid bezler kendisini besleyen damarlar ile birlikte tiroid dokusundan ayırt edilirler. Arter çevresine geçirilecek asıcı bir bağ ile damarın retraksiyonu sinirin belirlenebilmesine yardımcı olabilir. Bazen bu arterin görülemeyeceği unutulmamalıdır. RLS gözlemlendiğinde larinks girişine kadar takip edilir. Sinir genellikle inferior tiroid arter üzerinde veya bunun üzerinde ikiye ayrılır. Özellikle reküren olmayan sinirlerin alt arter ile kolaylıkla karıştırılabileceği unutulmamalıdır. Bu şekildeki yaklaşımda sinirin Berry ligamanının dış tarafında Zuckerkandl tüberkülü arkasında olduğu hatırlanmalıdır. Esasen mevcut olduğunda Zuckerkandl tüberkülü, sinir ve üst paratiroid bezlerin ortaya konulmasında önemli bir belirleyicidir.

. Zuckerkandl tüberkülü ile RLS ve paratiroid bezlerin ilişkisi

Eğer tümör yayılımı veya enflamatuvar patoloji bu şekildeki yaklaşımları engelliyorsa, bir üçüncü alternatif yol sinirin inferior konstriktör kasa girdiği, tiroid kıkırdağın alt köşesinde kriko-tiroid eklem bölgesinde ortaya konulmasıdır.

RLS’ nin pozisyonu mükerrer olarak yapılacak kontrollerle gözden geçirilir ve herhangi bir yaralanma olup olmadığına bakılır ve sinir krikoid kıkırdak(gırtlağın alt kıkırdağı) hizasında kasların arasında kaybolana kadar takip edilir.

Reküren sinir alt konstriktör kas altına girdiği yere kadar takip edilir

6-Üst kutup damarlarının bağlanması ve üst kutbun mobilizasyonu

Üst kutupta tümör tutulumu yoksa üst kutup bez ile krikotiroid kas arasındaki avasküler-damarsız alan ortaya konularak serbestleştirilir ve ÜLS’(üst laringeal sinir) nin dış dalından uzakta olarak aşağıya doğru retrakte edilir

Üst kutup serbestleştirilmesi, avasküler alan

Üst kutbun serbestleştirilmesi üst tiroid arter ve venin bağlanmasını gerektirir.

Arter ve dalları ile ven diğer yapılardan disseke edilerek üst kutba yakın olarak teker teker bağlanır. Arterin çift bağlanması emniyetli olacaktır

Lob şimdi oldukça serbestleştirilmiştir ve rezeksiyon için hazırdır. Aynı taraftaki arteryel ve venöz kanlanması kesilmiş, RLS bulunarak belirlenmiş, tiroide yapışık paratiroidler varsa serbestleştirilmiş, ÜLS korunmuştur. Boynun alt kısmında, tiroid alt kutbunun oldukça aşağısında, sinirin tek bir dal olduğu yerden başlanarak ve tiroid lobu mediale doğru ekarte edilerek sinir ve paratiroidler damarları ile birlikte korunmak üzere yukarı doğru ilerlenir. Diseksiyon bir kitabın yapraklarını açar şekildedir. Bir yaprak tiroid bezi, diğer yaprak paratiroidler, kitabın iki yaprağını birleştiren ise RLS’ dir. Total lobektomi uygulanacaksa RLS’ ye zarar vermeden tüm tiroid dokuları trakea üzerinden diseke edilerek temizlenir.

Berry ligamanı sinir direkt görüş altında iken kesilir (Kalın ok reküren siniri, ince ok üst paratiroid bezi işaret etmektedir)

Diseksiyonun en zor kısmı krikotiroid altında Berry ligamanının kesildiği trakea bölgesindedir. Bu bölgedeki kanamaların kontrolünde elektrokoter, yayılabilecek ısı etkisinin sinire zararlı olabileceği düşünülerek, uygulanmamalıdır. RLS genellikle bu ligamanın altından seyreder. Ancak ligamanın önünden ve bezin içinden de geçiş olabileceği akıldan uzak tutulmamalıdır. Bunun için bu bölgede kör diseksiyon ve damarların tutulması ve koterizasyonu sinir yaralanmalarına yol açabilir. Berry ligamanı, sinir direkt görüş altında iken kesilir. Bu işlem tiroidin trakeadan serbestleşmesini böylece tüm lob ve istmusun çıkarılabilmesini sağlar. Bu noktada üst paratiroidlerin de belirlenebilmesi mümkündür. Genel olarak üst paratiroid krikoid kıkırdak hizasında tiroid lobunun üçte iki alt kısmı ile üçte bir üst kısmının birleşim hattında RLS’ nin dış tarafında yer alır.

İstmus ile trakea arasındaki plan trakea yüzeyi sıyrılarak oluşturulmalıdır. Böylece kanamasız bir diseksiyon mümkün olacaktır. İstmusun tamamının spesmende kalacak şekilde kesilmesi ve bu aşamada prelaringeal (Delphian) lenf nodlarının da araştırılarak gözlenebiliyor ise spesmenle birlikte çıkartılması uygun olacaktır. Olguların % 50-80’inde gözlenen pramidal lob, varsa disseke edilerek spesmene ilave edilmelidir.

İstmus trakea üzerinden diseke edilir karşı lobla birleşim hattında klempe edilerek kesilir ve bağlanır. Varsa pramidal lob (beyaz ok) ve Delphian nodu spesmene ilave edilir

Tiroidektomi sırasında RLS ile birlikte dikkate alınması gereken bir diğer oluşum paratiroid bezlerdir. Alt paratiroid bez genellikle alt tiroid arter ile RLS’ nin çaprazlaştığı yerin hemen altında yer alır. Olguların büyük bir kısmında bu bezler alt tiroid arterden beslenirler. Bu nedenle damarın ana trunkusu bağlanmaz. Her bir dal ayrı ayrı belirlenerek paratiroid beze göre distal olmak üzere kapsül üzerinde tiroide yakın olarak bağlanmalıdır.

Vaskülarizasyonu-kanlanması bozulmuş paratiroid bezleri yerinde bırakmaktansa, histolojik olarak paratiroid bez olduğu kesinleştirildikten sonra, sternokleidomastoid veya ön kol kası içerisine implante etmek daha akılcı olacaktır. Lenf bezi-paratiroid ayırımı için mutlaka dokunun histopatolojik olarak incelenmesi gerekir. Gerektiğinde ototransplantasyon yapılmak üzere dokunun sadece bir kısmı bu inceleme için gönderilmeli, geri kalan frozen tanı gelene kadar buzla soğutulmuş SF içerisinde steril olarak bekletilmelidir. Bu şekildeki yaklaşımla cerrahi sonrası hipokalsemi minimal düzeyde olacaktır.

Frozen ile paratiroid bez olduğu kesinleştikten sonra ince dilimler halinde parçalara ayrılan paratiroid bez dokuları ön-kol veya SKM adalesi içerisine implante edilir. İmplantasyon bölgeleri kalıcı bir sütür ile işaretlenir

Tiroidin geri kalan kısmı dikkatlice gözden geçirilir ve eğer normal ise total lobektomi ve istmusektomi tamamlanmıştır ve cerrahi işleme son verilir.

Total lobektomi ve istmusektomi sonrası cerrahi alanın görünümü

Frozen tanısı benign-iyi huylu bir lezyona işaret ediyor ise yara serum fizyolojik ile bolca yıkanarak kanama kontrolü yapılır. Yaranın kapatılmasından önce kanama kontrolü sıkı bir şekilde sağlanmış olmalıdır.

Yara ılık serum fizyolojik ile bolca yıkanır, hastanın başı aşağı pozisyona getirilerek ve anestezistin valsalva menevrası yaptırması ile kanama kontrolü yapılır

Dren konulmamasına rağmen her hangi bir sorunla karşılaşılmadığını bildiren raporlar olmasına karşılık biz rutin olarak orta boy Hemovak dren kullanmaktayız. Kapalı sistem drenaj için drenler sternokleidomastoid ve strep kaslar arasından tiroid yatağına yerleştirilir Örtücü fasya ve strep kaslar 3–0 Vicryl ile birbirlerine yaklaştırılarak dikilir ve trakea örtülür. Platizma ve cilt ayrı katlar şeklinde kapatılır.

Cilt altından sternokleidomastoid ve strep kaslar arasından tiroid yatağına yönlendirilen kapalı suction dren yerleştirilir. Omuz altına konmuş olan rulo kaldırılır. Örtücü fasya ve strep kaslar 3-0 Vicryl ile dikilir ve trakea örtülür. Platizma ve cilt ayrı tabakalar halinde kapatılır

Cildin kapanması subkutiküler(cilt )altı dikiş ile yapılabilir. Yara band ile örtülecek ise bunun, postoperatif oluşabilecek bir şişliği gözleyebilecek şekilde, ufak olması gerekir. Dren genellikle cerrahiyi takip eden ikinci gün veya günlük drene olan sıvı miktarı 15-20 cc düzeyine indiğinde çekilir.

Cilt subkutiküler dikiş ile kapatılabilir

Total tiroidektomi için aynı işlem karşı tarafta da uygulanacaktır. Doğrudan total tiroidektomi yapılan hastalarda farklı olarak istmusun kesilmesine gerek yoktur. Bu şekildeki bir girişimde her iki tiroid lobu ortada trakea üzerinden sıyrılarak diseke edilen istmus ile birlikte çıkartılacaktır.

Total tiroidektomi(TT) sonrası görünüm ve TT spesmeni

Frozen tanısının malign olduğu vakalarda karşı taraf lobektomiye ilaveten 6. ve 7. bölge diseksiyonu(lenf nodları ve yağ dokularının çıkarılması) yapılmalı, internal juguler zincir gözden geçirilerek gerekirse yan boyun diseksiyonu ilave edilmelidir.

Diferansiye papiller ve folliküler karsinomlarda servikal lenf nodu metastazları modifiye boyun disseksiyonu ile üst mediastin de dikkate alınarak temizlenir.

Medüller karsinomlarda boyun metastazları daha yaygın olduğu için bunlarda daha radikal ve daha geniş diseksiyonlar tercih edilmelidir. Malign olduğu önceden bilinen vakalarda dıştan başlanarak karotid kılıf ve internal juguler ven(ana toplayıcı damar) ortaya konarak lenf nodlarının gözden geçirilmesi ve gerekiyor ise cerrahiye boyun diseksiyonu ile başlanılması daha uygun olacaktır.

Tiroidektomi de bir diğer teknik, bezin kapsülü üzerinden diseksiyon yapılması şeklindedir. Bu teknikte diseksiyon kapsül boyunca sürdürülür, sinir genellikle Berry ligamanı altında görülürse de rutin olarak belirlenmez. Daha önce de ifade edildiği üzere bu şekildeki bir yaklaşımda sinir ve paratiroidlerin yaralanma olasılığı bulunmadığı şeklindeki görüş yanlıştır. Sinir yaralanmalarının tamamına yakını bu tür eski ve yanlış teknikle yapılan girişimler esnasında olmaktadır.

Bu klasik cerrahi tekniklere ilave olarak, cerrahi sırasında harmonik kesici kullanılması ile komplikasyonlarda her hangi bir artış olmadan girişim süresinin azaltılabileceği ileri sürülmüştür. Ultrasonik olarak aktive edilmiş olan makaslar ile dokuların kesilmesi ve hemostaz aynı zamanda yapılabilmektedir.

İLETİŞİM

Instagram Hesabı
prof.dr.imdatyuce

E-mail
imdatyuce@hotmail.com